گردش کار دیجیتال در پروتز ثابت؛ از اسکن داخل دهانی تا ساخت روکش

گردش کار تمام دیجیتال در پروتز ثابت چیست؟

فناوری دیجیتال هم روش ثبت اطلاعات در مطب و هم شیوه ساخت ترمیم در لابراتوار را تغییر داده است. در پروتز ثابت، کنار هم قرار گرفتن اسکنر داخل دهانی و فناوری طراحی و ساخت به کمک رایانه، امکان تولید روکش و بعضی ترمیم های چند واحدی را در یک مسیر تمام دیجیتال فراهم کرده است.

در این مسیر، اطلاعات سه بعدی دهان مستقیما با اسکنر داخل دهانی ثبت می شود. سپس ترمیم در نرم افزار دندانسازی طراحی و با تجهیزات ساخت دیجیتال تولید می شود. تفاوت اصلی با یک مسیر ترکیبی این است که طراحی و تولید به مدل فیزیکی گچی وابسته نیست.

اصطلاح CAD به طراحی به کمک رایانه و CAM به ساخت به کمک رایانه اشاره دارد. ترمیم مونولیتیک یا یکپارچه نیز به ترمیمی گفته می شود که به صورت تمام کانتور از یک ماده ساخته می شود؛ این مفهوم در پژوهش مورد بررسی، در برابر ساخت فریم و افزودن لایه ونیر قرار می گیرد.

مراحل گردش کار دیجیتال؛ از اسکن دهان تا تحویل ترمیم

نویسندگان مقاله، پروتکل تمام دیجیتال را در سه مرحله اصلی توصیف می کنند. این مراحل هم کار بالینی و هم فرایند لابراتواری را در بر می گیرند؛ بنابراین دیجیتال بودن فقط یک مرحله، به معنای تمام دیجیتال بودن کل درمان نیست.

• ثبت اطلاعات سه بعدی داخل دهان: وضعیت بیمار مستقیما با اسکنر داخل دهانی ثبت می شود
• طراحی و ساخت ترمیم: فایل اسکن در نرم افزار طراحی پردازش می شود و ترمیم با فرایندهایی مانند تراش یا چاپ سه بعدی ساخته می شود
• تحویل بالینی: ترمیم ساخته شده در دهان بیمار بررسی و تحویل می شود

تفاوت روش تمام دیجیتال، ترکیبی و متداول در دندانسازی

در مسیر متداول، قالب گیری و مراحل لابراتواری می توانند بر مدل گچی، موم گذاری، ریخته گری و در موارد لازم لایه گذاری سرامیک تکیه داشته باشند. در یک مسیر ترکیبی، بعضی مراحل همچنان آنالوگ باقی می مانند و بعضی مراحل به کمک ابزار دیجیتال انجام می شوند.

برای نمونه، ممکن است قالب به روش متداول گرفته شود، مدل گچی ساخته شود و سپس همان مدل با اسکنر لابراتواری دیجیتال شود. طراحی و ساخت رایانه ای در ادامه چنین مسیری، آن را به یک گردش کار ترکیبی تبدیل می کند؛ نه یک مسیر تمام دیجیتال بدون مدل.

در گردش کار تمام دیجیتال، تولید، انتقال و پردازش فایل اسکن نقش محوری دارد. مقاله به فایل های STL به عنوان یکی از قالب های انتقال این اطلاعات اشاره می کند. به همین دلیل، ارزیابی این روش باید ارتباط میان ثبت اطلاعات در مطب و پردازش و ساخت در لابراتوار را با هم در نظر بگیرد.

این مرور نظام مند چه شواهدی را بررسی کرده است؟

این مطلب ترجمه و بازنویسی گزیده ای از مرور نظام مند برناور، زیتسمان و یودا در مجله Healthcare است. مقاله اصلی در ۲۵ فوریه ۲۰۲۳ منتشر شده و جستجوی منابع آن تا ۳۱ اکتبر ۲۰۲۲ را پوشش می دهد. در نتیجه، یافته های این متن بیانگر شواهد همان بازه هستند.

پژوهشگران به دنبال کارآزمایی های بالینی تصادفی با دست کم ۱۰ بیمار بودند که یک مسیر کامل دیجیتال برای ترمیم نهایی ثابت را بررسی کرده باشند. موضوع مقایسه، ترمیم های متکی بر دندان طبیعی یا ایمپلنت در برابر روش متداول یا مسیر ترکیبی آنالوگ و دیجیتال بود.

از میان ۳۹۴ عنوان بازیابی شده در جستجوی الکترونیکی، پس از غربالگری و افزودن نتایج جستجوی دستی، ۱۶ مطالعه وارد بررسی نهایی شد. این مطالعات در مجموع ۴۴۰ بیمار و ۶۵۸ ترمیم را شامل می شدند: ۲۳۶ ترمیم متکی بر دندان طبیعی و ۴۲۲ ترمیم متکی بر ایمپلنت.

به دلیل تفاوت در طراحی مطالعات، مواد، تجهیزات و پیامدهای اندازه گیری شده، ترکیب آماری نتایج در قالب متاآنالیز امکان پذیر نبود. بنابراین نویسندگان یافته ها را به صورت توصیفی و بر اساس نوع ترمیم تحلیل کردند.

دقت روکش دیجیتال روی دندان طبیعی چگونه است؟

شش مطالعه به روکش های تک واحدی متکی بر دندان طبیعی اختصاص داشت. در این گروه، نتایج مربوط به تطابق لبه و تطابق داخلی یکدست نبود. چند مطالعه تفاوت معناداری میان دو روش پیدا نکردند، یک مطالعه گرایشی به نفع روش متداول گزارش کرد و مطالعه ای دیگر در بعضی اندازه گیری ها نتیجه بهتری برای روش دیجیتال به دست آورد.

در یکی از کارآزمایی ها، تطابق داخلی و لبه ای روکش های ساخته شده با مسیر دیجیتال بهتر بود؛ با این حال، ارزیابی بالینی تطابق لبه، نتیجه مشابهی میان دو روش نشان داد. در مطالعه ای دیگر، تماس های اکلوزالی روکش دیجیتال بهتر بود، اما برای تطابق لبه، تماس مجاورتی و شکل روکش تفاوتی دیده نشد.

نتایج زمانی نیز در همه مراحل یکسان نبود. برخی مطالعات تفاوت معناداری در کل زمان درمان بالینی پیدا نکردند، در حالی که در یک مطالعه اسکن داخل دهانی سریع تر از قالب گیری متداول انجام شد. بنابراین نمی توان از این مرور نتیجه گرفت که ساخت هر روکش دیجیتال روی دندان طبیعی، در تمام شاخص ها دقیق تر یا سریع تر است.

روکش تک واحدی ایمپلنت؛ قوی ترین شواهد به نفع روش دیجیتال

بخش مهمی از مطالعات واردشده به مرور، روکش های تک واحدی متکی بر ایمپلنت را بررسی کرده بودند. در این گروه، هر شش مطالعه ای که صرفه جویی زمانی را سنجیدند، کاهش معنادار زمان را برای گردش کار دیجیتال گزارش کردند. مطالعه ای که هزینه را بررسی کرد نیز هزینه تولید پایین تری برای مسیر دیجیتال نشان داد.

در جمع بندی این گروه، دقت، نتیجه زیبایی و تغییرات استخوان حاشیه ای پیرامون ایمپلنت تفاوت معنادار روشنی میان دو مسیر نشان ندادند. رضایت بیمار در بیشتر مطالعاتی که آن را بررسی کردند، به نفع روش دیجیتال بود؛ هرچند این برتری در همه پژوهش ها و همه شاخص های تجربه بیمار تکرار نشد.

بر همین اساس، نویسندگان بیشترین حمایت بالینی را برای روکش های مونولیتیک تک واحدی ایمپلنت در نواحی خلفی گزارش کردند. در این کاربرد مشخص، مسیر تمام دیجیتال از نظر زمان، هزینه تولید، دقت و رضایت بیمار دست کم قابل مقایسه با روش متداول یا ترکیبی ارزیابی شد.

آیا ساخت بریج با گردش کار دیجیتال نتیجه مشابهی دارد؟

شواهد مربوط به ترمیم های چند واحدی بسیار محدودتر بود. فقط دو مطالعه، در مجموع با ۳۰ بیمار و ۸۰ بریج سه واحدی متکی بر ایمپلنت، در این بخش قرار گرفتند. در یکی از آن ها، زمان لابراتواری و کل زمان ساخت در مسیر دیجیتال کمتر بود.

در مطالعه دیگر، دو سامانه دیجیتال با یک مسیر ترکیبی مقایسه شدند. یکی از سامانه ها از نظر زمان کار بهتر از مسیر مقایسه عمل کرد، اما سامانه دیجیتال دیگر به زمان بیشتری نیاز داشت. هزینه تولید در مسیرهای تمام دیجیتال پایین تر گزارش شد، ولی تفاوت معناداری در رضایت بیمار از ترمیم نهایی یا زمان تنظیمات هنگام تحویل دیده نشد.

هیچ کارآزمایی واجد شرایطی درباره مسیر تمام دیجیتال برای ترمیم های چند واحدی متکی بر دندان طبیعی پیدا نشد. این نبود شواهد، اثبات نامناسب بودن روش دیجیتال نیست؛ اما اجازه نمی دهد نتیجه های روکش تک واحدی ایمپلنت را به بریج های متکی بر دندان طبیعی تعمیم دهیم.

زمان و هزینه ساخت روکش دیجیتال؛ تفاوت زمان کار با زمان انتظار

زمان انجام کار، پرتکرارترین پیامد مورد بررسی در این مرور بود. در ۱۲ مطالعه، زمان و در ۱۱ مطالعه، دقت بررسی شده بود. در بسیاری از مقایسه ها، مسیر دیجیتال به ویژه در مرحله لابراتواری به زمان فعال کمتری نیاز داشت؛ با این حال، مقدار این تفاوت به نوع ترمیم و ترتیب مراحل وابسته بود.

برای نمونه، در کارآزمایی رن و همکاران درباره روکش ایمپلنت، میانگین زمان لابراتواری حدود ۴۴ دقیقه در مسیر تمام دیجیتال و ۸۵ دقیقه در مسیر مقایسه بود. میانگین زمان کنار یونیت نیز به ترتیب حدود ۲۰ و ۲۷ دقیقه گزارش شد. این اعداد به همان پروتکل و تجهیزات مطالعه مربوط هستند و زمان ثابت ساخت همه روکش ها محسوب نمی شوند.

نکته مهم این است که کمتر شدن زمان فعال کار، لزوما به معنای کوتاه تر شدن همه فاصله های انتظار نیست. در یک مطالعه درباره ساخت متمرکز روکش ایمپلنت، زمان کار تکنسین در مسیر دیجیتال کمتر بود، ولی مجموع زمان انتظار آن از مسیر ترکیبی بیشتر شد. بنابراین زمان ساخت، زمان کار بالینی و زمان انتظار باید جداگانه خوانده شوند.

کاهش هزینه تولید نیز در تعدادی از مطالعات، به ویژه برای ترمیم های ایمپلنت، گزارش شد. این یافته به هزینه تولید در شرایط همان پژوهش ها مربوط است و نمی توان آن را به عنوان قیمت نهایی درمان یا تعرفه یکسان برای همه مطب ها و لابراتوارها به کار برد.

تجربه بیمار و راحتی اسکن داخل دهانی

در بیشتر مطالعات، بیماران یا تفاوت مشخصی میان ترمیم های ساخته شده با دو مسیر احساس نکردند یا تجربه مسیر دیجیتال را بهتر ارزیابی کردند. بخشی از این تفاوت به مرحله ثبت اطلاعات و راحتی اسکن داخل دهانی در مقایسه با قالب گیری مربوط بود.

با این حال، شاخص های تجربه بیمار یکسان نبودند. برای مثال، در یک کارآزمایی روکش ایمپلنت، اسکن داخل دهانی از نظر احساس مزه ناخوشایند نتیجه بهتری داشت، ولی تفاوت معناداری در اضطراب، تهوع، درد یا بعضی جنبه های راحتی دیده نشد. در مقایسه بریج های سه واحدی نیز رضایت از ترمیم نهایی میان مسیرها تفاوت معناداری نداشت.

پس رضایت بیمار را نباید فقط از روی دیجیتال یا متداول بودن روش پیش بینی کرد. خود مرور تاکید می کند که انتخاب مسیر مناسب برای کاربرد درست، در موفقیت درمان و رضایت بیمار نقش اساسی دارد.

نقش همکاری دندانپزشک و لابراتوار در مسیر تمام دیجیتال

مقاله برای پردازش دیجیتال بر کار تیمی میان دندانپزشک، دستیار و تکنسین دندانسازی تاکید دارد. اسکن، طراحی و تولید، حلقه های یک زنجیره هستند و نتیجه نهایی به اجرای صحیح کل مسیر وابسته است.

در ترمیم ایمپلنت، اسکنر لازم نیست لبه اختصاصی تراش دندان را ثبت کند؛ بلکه اطلاعات اسکن بادی استانداردی را ثبت می کند که در موقعیتی بالاتر از مخاط قرار دارد. نویسندگان این موضوع را یکی از دلایل مناسب بودن اسکن داخل دهانی برای چنین کاربردهایی می دانند. ثبت دیجیتال بایت برای ترمیم تک واحدی نیز از ترمیم چند واحدی ساده تر و تکرارپذیرتر توصیف شده است.

فناوری CAD/CAM پیش تر بخش هایی از کار لابراتوار را دیجیتال کرده بود و اسکن داخل دهانی حلقه بالینی این مسیر را تکمیل می کند. با این حال، در زمان انجام این مرور، روش متداول همچنان معیار مرجع معرفی شده بود و مسیرهای ترکیبی نیز بخشی از روند گذار به شمار می رفتند.

محدودیت های پژوهش؛ چرا برتری قطعی روش دیجیتال ثابت نشده است؟

با وجود افزایش تعداد پژوهش ها نسبت به مرور قبلی سال ۲۰۱۷، تعداد کارآزمایی های بالینی با کیفیت همچنان محدود بود. تمرکز بیشتر مطالعات بر ایمپلنت و روکش تک واحدی، تصویر کاملی از همه درمان های پروتز ثابت به دست نمی دهد.

تفاوت در طراحی پژوهش ها و پیامدهای اندازه گیری شده مانع انجام متاآنالیز شد. علاوه بر این، پیگیری بالینی طولانی مدت در مجموعه مطالعات محدود بود. در نتیجه، یافته های مربوط به سرعت ساخت یا دقت اولیه را نباید معادل اثبات بقای بهتر ترمیم در بلندمدت دانست.

سرعت تغییر ابزارهای دیجیتال نیز مقایسه را دشوار می کند. نویسندگان اشاره می کنند که گاهی هنگام انتشار نتایج، سخت افزار یا نرم افزار بررسی شده طی یک تا دو سال تغییر کرده است. به همین دلیل، ذکر نسخه تجهیزات و نرم افزار در پژوهش های بعدی اهمیت دارد.

جمع بندی شواهد درباره کاربرد گردش کار دیجیتال در پروتز ثابت

در محدوده شواهد بررسی شده تا اکتبر ۲۰۲۲، پشتوانه بالینی مناسبی برای کاربرد گردش کار تمام دیجیتال در ساخت روکش مونولیتیک تک واحدی ایمپلنت، به ویژه در نواحی خلفی، وجود داشت. این مسیر می تواند زمان فعال کار را کاهش دهد و در مطالعاتی که هزینه را بررسی کرده اند، با هزینه تولید پایین تری همراه باشد.

درباره روکش های متکی بر دندان طبیعی، نتایج دقت و زمان یکدست نبود. برای بریج ها نیز تعداد مطالعات کم بود و در مورد ترمیم های چند واحدی متکی بر دندان طبیعی، کارآزمایی واجد شرایطی پیدا نشد. بنابراین نتیجه اصلی مقاله، حمایت از کاربردهای مشخص و دارای شواهد است؛ نه برتری همیشگی یک روش در همه موارد.

نویسندگان انجام کارآزمایی های بیشتر، به ویژه درباره عملکرد بالینی و نتایج بلندمدت، را ضروری می دانند. انتخاب درست مورد درمان و اجرای هماهنگ مراحل بالینی و لابراتواری، در هر دو مسیر دیجیتال و متداول، همچنان اهمیت دارد.